CORRECCIÓN DE HIPOSPADIAS SEVERAS...EL RETO DEL SIGLO XXI

NATURE...UNA REALIDAD...UNA SOLUCIÓN

Una forma diferente y más natural...de hacer lo mismo.

Bajo la filosofía de ir..."Tras los pasos de la EMBRIOLOGIA, Y con la esperanza de que aquellos tejidos vecinos que pudieron SER y NO FUERON, se RE-ENCUENTREN e inicien a futuro el comportamiento NATURAL que alguna vez debieron tener"...Nace Nature, una técnica quirúrgica para la corrección de hipospadias proximales severos en 1 ó 2 tiempos, cuando se hace imposible utilizar una placa uretral prácticamente inexistente.

Con ella, no pretendemos ser merecedores de galardones a la innovación, si no simplemente intentar acomodar un poco las fichas existentes de un complejo tablero con más de 19 siglos de historia y que a veces sus movimientos parecen desconcertarnos un poco.

Principios y Conceptos en que se basa la Técnica.

Avanzando, Fusionando y Tubulizando...

"Hemicolgajos Pediculados Dorsolatero-ventrales".

A-USANDO INJERTOS VASCULARIZADOS:

Desde que W.A. Van Hook en 1896, describiera por primera vez la utilización del colgajo prepucial vascularizado...han sido muchas las publicaciones y su uso por diversos autores con mayores ó menores éxitos en sus resultados. Pero siempre siguiendo el mismo principio, solo cambiando un poco el sitio de donde se obtiene el colgajo para construir la neouretra y su orientación ó medio de rotación para ser llevado a la zona ventral en donde le corresponde actuar.

QUIENES HAN USADO COLGAJOS PREPUCIALES VASCULARIZADOS [+/-]

3 representantes de mayor resonancia:
1-Hodgson, N.B., en 1970 y 1975.(Hodgson III).
Injerto Mucocutaneo Dorsal,obtenido en sentido vertical y transpuesto mediante un ojal del pediculo en dirección Dorso-Cefalo-Ventral con anastomosis T-T proximal.
2-Asopa,H.S.,en 1971 con un reporte preliminar y 13 años mas tarde en 1984 con su serie. Injerto Mucoso Dorsal,obtenido en sentido transversal y transpuesto mediante rotación lateral de 180 grados en dirección Dorso-Latero-Ventral con anastomosis T-T proximal. Adicionando un corte tangencial u oblicuo a la cubierta externa cutanea acompañante, para minimizar el efecto negativo sobre la rotación del pediculo.
3-Duckett,J.W.,en 1980 y en sucesivas publicaciones...1984...
Diseño muy similar y sin mayores cambios al propuesto por Asopa.
Los 3 autores usaron colgajos pediculados tanto en isla suturados al plato, como tubulizados.

Si analizamos las publicaciones y trayectoria de los autores mencionados, no queda duda de la viabilidad y buena funcionalidad como uretra, de los colgajos pediculados tubulizados. Teniendo en cuenta que si ellos son tomados de la mucosa interna prepucial, su comportamiento es aún mejor, dado su elasticidad y capacidad de resistir el contacto con la orina. Como tambien el hecho de no depender de una revascularización para subsistir...por que tienen una propia.

B-MEJORANDO LA VIABILIDAD Y FUNCIONALIDAD DE LOS INJERTOS:

Es un hecho indiscutible que la supervivencia, integridad y la no retracción (estenosis) de los injertos vascularizados, depende de la calidad en la disección y cantidad suficiente de vasos incluidos en el pediculo. Existen otros factores que influyen en los buenos resultados.

La circulación principal superficial de donde se toman los injertos, corre en sentido natural, en forma Longitudinal...Una rotación de 180 grados, para llevar la neouretra transversa de la zona dorsal y colocarla en sentido longitudinal en la ventral, con la linea de sutura afrontando el cuerpo del pene...podría eventualmente afectar la microcirculación del injerto. Maniobra que se realiza en las técnicas de Asopa y Duckett.

Existen multiples variantes anatómicas en la circulación superficial. Por tanto al realizar un ojal para transponer la neouretra, no todas las veces se podrá hacer simetricamente en el centro avascular y en ocaciones se sacrifican pequeños vasos comunicantes. En este método, usado por Hodgson, tambien se da un giro de torsión a la microcirculación.

Disminuciones en la irrigación pueden ser causas de fístulas, retracción del colgajo y disminución en el diámetro original de construcción. Si a ello le sumamos la mayor incidencia de estenosis en las anastomosis termino terminales***...no todas las veces se conseguirán los mejores resultados.

QUIENES HAN BUSCADO MEJORAR LOS RESULTADOS [+/-]

Entre los mas recientes encontramos:
Koyanagi,T.,Y las modificaciones hechas por su autor desde sus inicios en 1983 y luego en 1988 y 1994.Quien en forma progresiva e integrando el plato a su diseño, logra evitar el uso de anastomosis T-T, y mediante 2 colgajos parameatales construir una uretra y llevar el meato al ápex en 1 solo tiempo.OUPF-IV.-Articulo: 1 .-***-Articulo: 2.-***-
De Castro,R., en el 2001 realiza modificaciones a la técnica de Koyanagi. En los hipospadias más severos, prolonga el colgajo con un rectangulo adicional del dorso y sin dividirlo, lo transpone a la zona ventral mediante un ojal.. Imágenes: 1-2-3.
Hadidi,A., en el 2003, usando 1 colgajo oblicuo pediculado de base lateral.Img:1-2-3.
Estos 3 autores, con su diseño evitan el uso de anastomosis termino terminal.Previniendo la aparición de estenosis segmentaria o de zona, a mediano y largo plazo.

La incorporación del plato y el no uso de anastomosis T-T, representan a nuestro modo de ver un avance de gran importancia. A pesar de ello, Koyanagi no presenta resultados iniciales muy alentadores, si la comparamos con otras técnicas. Quizás...producto de un diseño muy complejo y laborioso, algo complicado de entender a "primera vista" y que requiere de cirujanos habilidosos. Hecho que va en contra...para que una técnica quirúrgica requiera aceptación y uso generalizado. Ser sencilla, repetible, realizable aún por los menos expertos y que aporte los mejores resultados. Sin embargo sus resultados han sido mejorados por el propio Koyanagi y otros autores.-***-

No tenemos referencias de resultados con la técnica de Hadidi, de autores distintos a su creador. -***-Pero al hacer un análisis de su diseño, encontramos ciertos detalles. La asimetría del colgajo y su eventual laboriosidad al suturarlo. El giro que se le da al mismo, luego de tubulizarlo y colocarlo en la linea media...creemos que "entorcha" la neouretra y su pediculo, en la parte mas cercana al antiguo meato (inicio de la sutura).Y no conserva la simetria, al ser usado un colgajo rotado de un solo lado del cuerpo del pene.Imágenes:1,2 y 3.

En todas las técnicas mencionadas hasta ahora (exeptuando a Hodgson y Koyanagi), se rota el colgajo por un solo lado del cuerpo del pene, presentandose en algunas ocaciones asimetrias anti-estéticas y malrotaciones sobre su eje, producto de linfedema crónico de un único pediculo lateral ó por escasa liberación del mismo.

C-TRAS LOS PASOS DE LA FISIOEMBRIOLOGÍA:

Si logramos darle continuidad a la uretra de una forma mas Natural y terminar los pasos embriológicos faltantes en su formación (Fusión y Tubulización de los pliegues genitales ó uretrales), de una forma simétrica, evitando torsiones de la misma y uniones termino terminales ...su resultado final, seguramente será más satisfactorio.

COMO PRETENDEMOS CONSEGUIRLO [+/-]

1-Procurando un pene recto sin incurvaciones que garantice el derecho a un futuro sexual satisfactorio sin erecciones dolorosas ni dificultades a la penetración. Para lo cual resecamos en su totalidad los elementos fibrosos que constituyen la cuerda, sin eliminar ningún vestigio de placa uretral y aprovechando la misma para incorporarla a la neouretra y ganar así longitud en su construcción.
2-Construir la uretra faltante con tejidos afines...de capacidad elástica en la erección y resistencia al contacto con la orina.Una uretra mas estable, en contacto intimo, fija y en continuidad lineal con el cuerpo del pene, que permita evitar dificultades al paso de sondajes ó procedimientos endoscópicos futuros...Con un meato en el ápex de un glande cónico, de apariencia mas acorde a la realidad y que emita un chorro miccional de buen calibre dirigido hacia delante con el menor esfuerzo. Para ello creamos un nuevo plato...en continuidad lineal con el anterior, utilizando 2 hemicolgajos mucosos cercanos, que avanzamos y fusionamos en la linea media...imitando los pasos embriológicos faltantes... para luego tubulizarlo; Colgajos, cuyos pediculos mantienen la circulación longitudinal original sin torsión de la misma y que de forma simétrica traccionan-fijan a la uretra hacia el cuerpo del pene sin necesidad de suturas adicionales que le den estabilidad.
3-Un pene estético con un rafe medio, sin asimetrías ni rotaciones, que le permita al niño un desarrollo psicoafectivo adecuado y crecer sin ningún tipo de complejos. La simetría de 2 hemicolgajos a lado y lado del cuerpo del pene y una sutura cutánea en su mitad...se acercan bastante a esos objetivos.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

INDICACIONES EN 1 Ó 2 TIEMPOS

En 1 Tiempo

Indicada en hipospadias proximales severos, en donde el grado de incurvación y calidad del plato uretral, no permiten usarlo para construir con el, la totalidad de la uretra en 1 solo tiempo quirúrgico (Snodgrass).

En 2 Tiempos

Cuando la preferencias del cirujano y/o las condiciones del paciente ameriten 2 tiempos quirúrgicos y no se desee prolongar el primero y/o usar tejidos menos afines, carentes de vascularización propia y que dependan de etapas previas de revascularización (Bracka).

En Hipospadias severos con escaso prepucio dorsal, en donde una vez realizados los avances para la creación-prolongación del plato...se intuya, que su tubulización y cierre cutáneo del cuerpo del pene, no sea posible con el escaso tejido existente.

NATURE 4V EN 1 SOLO TIEMPO QUIRÚRGICO...

En Hipospadias Próximales Severos.

Procuramos evitar el uso de Norepinefrina y Bandas de Isquemia Temporales para el control del sangrado intraoperatorio. Considerando que 20-30 minutos de isquemia del pedículo, pueden ser causa de microtrombosis irreversibles y efectos negativos finales sobre el injerto.

1-Meatotomia: Mejorando el Flujo Urinario.

Se coloca el punto de tracción glandular habitual con Vicryl 4-0, se tutoriza y calibra el diametro del meato hipospádico mediante sonda. Y Se realiza meatotomía cuando se considera que es un meato estenótico en relación a la edad del paciente y/o cuando la calidad de la piel que cubre la uretra próxima al mismo, es inadecuada. Los bordes cruentos son suturados con puntos sueltos de Vicryl 7-0. No interfiriendo para nada con el diseño de la técnica a realizar.

2-Demarcación y Denudación del Pene: En busca de un Pene mas Natural.

Con azul de metileno ó marcadores escolares esteriles,se demarcan 2 lineas de incisión circulares dorso-laterales sobre la mucosa prepucial a 3-5mm del surco balánico y que en la zona ventral se prolongan y encuentran en forma de "V", cuyo vertice mira el meato hipospádico. Esta primera "V" del diseño, facilitará ulteriormente el inicio de la sutura del neoplato...prolongación del existente.

Se incide con bisturí frio sobre la linea demarcada, iniciandose la denudación completa de las envolturas del pene. Procurando en la zona dorso-lateral llevarse junto con la piel, toda la rica vascularización del dartos y en la zona ventral de la linea media, todo el tejido esponjoso, despegando y movilizando unos cuantos milimetros el plato original y la uretra nativa.

3-Corrección de la Incurvación: En procura de una sexualidad futura satisfactoria.

Se verifica el grado de incurvación y se reseca todo el tejido ventral anómalo, sospechoso de actuar como cuerda y/o se implementan métodos alternativos tipo Split-Roll/Nesbit, hasta conseguir la rectificación del pene. La liberación y despegue de unos cuantos milimetros de uretra, realizada en el paso anterior, ayuda a estos objetivos.

4-Avances Cutáneos Dorso->latero->ventrales: Alargando el Plato.

Se colocan 2 puntos laterales de referencia y tracción, que se entrecruzan, avanzan y afrontan en la linea media, y que al ser suturados nos sirven para construir la "porción peneana" del nuevo plato. Usamos PDS/Vicryl 7-0 en sutura continua subcuticular cuyos nudos de inicio y final quedan en contacto con los cuerpos cavernosos, evitando así nudos-sutura en lo que será la luz uretral. Para alargar y dar una longitud suficiente al plato recien creado y poder llevarlo al ápex...Realizamos un Segundo Avance...Esta vez ayudandonos con un corte mucocutaneo dorsal tipo Byars, que nos permita hacer el avance sin tensión ni ahorcamientos del cuerpo del pene; Constituyendose la "porción glandular" del neoplato. Y que se sutura de igual manera y en continuidad de la peneana. Esta linea de sutura no se lleva hasta el final, dejando 2 pequeños hemicolgajos distales en forma de "V".(Segunda "V" del diseño), que servirán ulteriormente cuando se suture este borde del meato al glande.

5-Demarcación y Tubulización del Plato Uretral: Construyendo una uretra.

Se demarca la típica "U" conocida que delimitará el plato, y que mirando los tejidos que la constituyen y la orientación que se le dieron...termina siendo una "V", en su estado original. Siendo la tercera "V" del diseño. El plato recién creado, quedará formado por la integración y aprovechamiento de tejidos del antiguo plato y el avance de todo el tejido mucoso prepucial que a manera de collar rodeaban el glande.

Se incide la "U-V" solo en su mucosa, procurando respetar el tejido subyacente, el cual representa el pedículo vascularizado que irriga y nos garantiza la viabilidad de la uretra a construir. Los bordes cutáneos laterales libres de la antigua "U", son despegados y liberados lateralmente de su dartos (pediculo uretral) con sumo cuidado, obteniendo solo una fina capa de dermis y dejandole la rica vascularización a la futura uretra. Con ello logramos 2 objetivos: Darle mayor movilidad a la neouretra para llevarla al ápex...como también a la porción cutánea que cubrirá el pene en su zona ventral.

Sobre sonda-tutor 10-12, se tubuliza la neouretra con PDS/Vicryl 7-0 en una linea continua subcuticular.(En nuestro primer caso, ambas suturas plato-tubo se realizaron con puntos transfixiantes).

6-Uretro-Glanduloplastia: Llevando el neomeato al ápex.

Incisión Y-V del glande (Cuarta "V") y liberación de las alas del mismo. dandole el vuelo suficiente para permitir arropar,tapar y darle la profundidad natural al segmento distal-glandular de la uretra. Los bordes internos libres en "V" del plato que se dejaron de suturar...son entonces suturados con puntos sueltos de vicryl 6-0 a la "V" glandular. Evitandose zonas circulares de sutura en el neomeato. Las alas del glande son llevadas y suturadas en la linea media con Vicryl 6 y 5-0. Cubrir la linea de sutura uretral con una segunda capa de tejido...dependerá de las circunstancias locales del momento. Bien sea con Dartos lateral ( Espongioplastia ) ó con Túnica Vaginal.

7-Corpoplastia: Vistiendo al Pene.

Para facilitar el avance cutáneo hacia la linea media de la delgada dermis obtenida, realizamos un nuevo corte dorsal (2do) tipo Byars, avanzamos y suturamos sus bordes pretendiendo simular un rafe. En algunos casos, en donde hemos visto tensión de la linea de sutura,usamos el principio de Dennis Browne...Incisión de descarga en la piel dorsal, sin llegar al angulo pene-púbico. Y que sane por segunda intención. Obteniendo un pene de apariencia satisfactoria.

8-Vendajes y Derivaciones: Previniendo la Isquemia del Colgajo y el Edema Prolongado.

Se coloca Vendaje circular alrededor del pene, lo suficientemente compacto...para evitar sangrado, hematomas y edema post operatorio...Y lo suficientemente suave, para prevenir efectos isquémicos negativos sobre la circulación del pedículo. Retirandose a la 48-72 hs PO. En nuestros últimos 3 casos, hemos usado un suave vendaje de Duoderm.

Se deja Sonda-Tutor de silicona, la cual es retirada a los 7 dias. Su uso más allá de ese tiempo, puede ser causa de perpetuación de la fase inflamatoria natural del proceso de cicatrización, por reacción a cuerpo extraño.

Secuencia de Imágenes tipo video...

UN ANTES, UN DURANTE...Y UN DESPUÉS...

...DE NUESTRO CASO CLÍNICO No 4.

NATURE 4V EN 2 TIEMPOS...

Los pasos del 1 al 4 son exactamente iguales a los descritos para la correción en 1 tiempo. Una vez suturados en la linea media los colgajos avanzados que formarán la prolongación del plato... se realiza la bipartición del glande en donde se alojara la porción glandular del plato, suturando sus bordes a las alas del mismo y continuando la linea de sutura en todo el borde mucoso de la corona. 6 meses después, se continuan con los siguientes pasos restantes, exceptuando las "V" Glandular y del borde Uretral Posterior.

AUTOCRITICA, COMENTARIOS Y CONCLUSIONES...

Una de las mayores críticas que se le hacen a los colgajos pediculados "demasiado largos" , es que en ellos se presentan el mayor número de complicaciones, independiente de la técnica que se use. Desde estenosis y/o regresiones glandulares del meato, fístulas y/o perdidas totales del injerto. Sin embargo, si se tienen en cuenta ciertos principios básicos conocidos, se pueden disminuir y hasta evitar.

Por muy cuidadosa y meticulosa que se haga la disección del pedículo, siempre los extremos del mismo, presentarán la menor vascularización e irrigación. En el caso particular de técnicas como la de Hodgson, Asopa y Duckett...son 2 los extremos a sufrir. El Próximal y su anastomosis T-T y el distal que constituirá el meato. En la técnicas de Koyanagi, Hadidi y Nature 4V, es solo un extremo a tener en cuenta...el distal; Pues el próximal, ademas de evitar anastomosis T-T y la necesidad de mayor irrigación que ello implica,tiene doble vascularización. La que le proporciona el pédiculo en sí y la intacta y natural del antiguo plato conservado. Por tanto obviamos una posible complicación, centrandonos solo en la porción de uretra intraglandular que formará el meato. Si despegamos y damos el vuelo suficiente a las alas del glande para cuando este cubra el segmento distal de uretra, lo haga sin tensiones y no comprima demasiado su vascularización... minimizamos la aparición de estenosis y/o regresiones. En meatos amplios...menos fístulas. En glanduloplastias sin tensión...menor regresión.

En el caso concreto de técnicas como la de Koyanagi y Nature 4V, en donde se usa una doble linea de suturas opuestas (y que en la realidad, puede a llegar a ser solo una y media) en la construcción de la uretra...Es y será motivo de comentarios y críticas en cuanto al mayor riesgo de complicaciones que ello implicaría (En especial las fístulas). Sin embargo, no es ninguna novedad el uso de doble linea de suturas opuestas en uretroplastias;Y su efectividad-viabilidad a sido demostrada con anterioridad; Aunque sea lógico suponer que 2 potenciales problemas, sean más que 1. Si revisamos la bibliografía de técnicas como la de Mathieu, con más de 50 años de vigencia y éxitos, 1-***-, lograremos ver que en ninguna de ellas hacen referencia a la doble linea de sutura como causa ó factor agravante de complicaciones. Y si ademas hacemos una revisión y comparación con técnicas de una sola linea como la de Snodgrass-***-, los resultados pueden ser similares y en ocaciones discordantes.

Otra situación en donde se usó durante mucho tiempo una doble linea de suturas opuestas en la construcción de uretras...antes de la llegada de la técnica de Mitchell...fué en la corrección del complejo Extrofia-Epispadia. En donde se usaban 2 colgajos cutáneos pediculados paravesicales, que se avanzaban, afrontaban y tubulizaban en la linea media, para darle continuidad al cuello vesical y construir parte de la uretra posterior; Sin que ello representara un incremento en el numero de complicaciones.

Una eventual complicación tardía, podría ser el crecimiento "piloso", que se presentaría solo en una pequeña zona circunscrita al borde "cutáneo" del antigüo meato hipospádico. Ello no sería un inconveniente mayor en los actuales momentos de la "depilación definitiva" con laser, realizada en fase previa ó via endoscópica en caso de presentarse.

HISTORIA DE NATURE...

Nature fue pensada y prediseñada en Diciembre del 2007, inspirada inicialmente en la técnica de Hadidi, la cual por presentar los inconvenientes anotados anteriormente, nos llevó a plantearnos un "espejo" de la misma para obviarlos. Durante el año 2008 con la ayuda y creatividad de la Dra Rosalba Prada Ardila se perfeccionaron detalles, siendo una técnica solo "sobre el papel". Y no fué hasta Enero del año 2009, cuando se cristalizó en una sala de cirugía. Hasta ese momento no conociamos la T. de Koyanagi. Dias despues de realizado nuestro primer caso y en busca de bibiografía de la técnicas existentes, conocimos de ingenio del Dr Tomohiko Koyanagi. Sin embargo, a pesar de su similitud en el origen del colgajo...Su filosofía y la forma de tratar, avanzar y transponer los injertos son totalmente distintas, lo que le da la originalidad a Nature 4V. Siendo a nuestro modo de ver, mas sencilla de realizar y con menor riesgo sobre el pedículo.

De Enero a Junio del 2009, hemos operado 6 pacientes y sus resultados iniciales con un seguimiento que va de 2 a 9 meses se muestran en la siguiente tabla:

Esperamos reunir un número estadísticamente significativo para publicar de una forma más formal sus resultados.

Nature 4V, bien podría llamarse...Técnica Módificada de Koyanagi, El espejo de la Técnica de Hadidi en incluso el Byars del siglo XXI. Sin embargo, siguiendo los principios filosóficos e imitando los pasos de una embriología que la "Naturaleza" no proporcionó y fusionando una serie de lenguas (Natural, Native, Naturel, Naturale,Natürlich) que hagan de Nature una técnica sin territorio lingüstíco único ni nombres propios, dado que su acento pertenece y es una mezcla de cada uno de aquellos quienes durante los últimos siglos han contribuido a solucionar tan complejo problema.

"Consideramos que con esta técnica, se logra construir un plato y su uretra, tan larga y ancha como se necesite y alcanzar los objetivos deseados...tal y como la naturaleza lo exige".

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MUY PRONTO II PARTE

PROTOCOLO EN EL MANEJO DE HIPOSPADIAS

NATURE II...EN BUSCA DE MEJORAR RESULTADOS.