HIPOSPADIA: UN POCO DE SU HISTORIA...

El éxito es un camino...No un destino

Andrew Sevick

Muchos de los éxitos logrados en el presente, en el manejo quirúrgico y resultados de los pacientes que padecen de Hipospadias, los debemos a todos aquellos "caminantes del pasado" y a los que siguen caminando... quienes durante siglos a través de la historia, han hecho sus aportes a tan complejo problema.

Al hablar de la Historia del Hipospadia, tenemos que reconocer que sus inicios y trayectoria son tan antiguos como la Historia de la Medicina en sí. Siendo Galeno de orígen griego en el siglo II D.C, quien utilizó por primera vez ese término (haciendo referencia a una entidad de la cual el filósofo Aristóteles, había mencionado 300 años a.c) y definió que:

"...Se trataba de aquella condición en la que el glande del pene se curva hacia abajo...se acorta y el meato uretral se entierra debajo de él ".

De allí el orígen griego de la palabra que vimos en su definición. Desde entonces y cada vez que se hace una reseña historica del tema en sus 19 siglos de existencia...es para referirse a quienes en su trayectoria...han intentado buscar el método ideal para su corrección. Si buscamos una patología que "tenga mil y una" formas distintas de ser corregida, esa es el Hipospadia. Los números varían entre 200 y 300 según la serie.

La primera evidencia que se tiene de la descripción de una intervención quirúrgica de Hipospadia, pueda que se considere un tanto "descabellada" en los momentos actuales...pero fue la solución que en su momento le dieron Heliodoro y Antillus, dos prestigiosos cirujanos alejandrinos del siglo II d.c. Y consistía en "Amputar" la parte del pene que se encontraba distal a la abertura del meato existente, cauterizando con hierro candente la superficie sangrante. Será que ellos consideraban que esa parte del pene que no se "formó", resultaría inservible y debía ser retirada ?...Lo cierto es que durante esa época, las amputaciones de pene eran la moda y se les practicaba a aquellos esclavos-amantes de las "señoras del reino" como forma de castigo, por incitarlas ó dejarse incitar a la infidelidad.

5 siglos mas tarde, Pablo de Egina (625-690d.c) un médico bizantino, retomó la idea de la amputación, pero realizando un remodelaje del muñon para que adquiriera la forma de glande.

Fueron tan desalentadores los resultados de esa forma poco práctica de resolver el problema, que durante mas de 7 siglos...parece ser que nadie quería saber del tema... existe un vacio histórico al respecto. Y solo hasta el siglo XV-Lusitanius y XVI-Ambrosio Paré, en pleno auge del Renacimiento, intentan su reparación sin necesidad de sacrificar tejido alguno, mediante la inserción de una cánula de plata, a través del glande hasta el meato uretral. Con el objeto de lograr granulación y crecimiento de tejido alrededor de la misma y crear la porción de uretra faltante. Dicha cánula no se retiraba, hasta tanto el "neocanal" no se hubiese completado. Sin embargo, lo que parecía un método promisorio, no resistió el embate del tiempo. Pues la neouretra terminaba cerrandose luego de haber sido retirada la cánula. Dejando al paciente, bien con severas estenosis ó nuevamente hipospádico. En 1838, Dieffenbach, pensando quizas que el inconveniente se presentaba por el material usado...lo intentó puncionando el glande y tutorizando este con un tubo de vidrio...y los resultados seguian siendo los mismos, abandonandose pronto su uso. El mismo Dieffenbach,2 años antes, comunicó por primera vez la reparación de formas leves de hipospadias por simple sutura, previa escisión del borde uretral.

Primero de plata, luego de vidrio...y en 1842 Mettauer, sirviendose de un pequeño trocar creaba un tracto entre el extremo del glande y el meato hipospádico, para luego colocar...esta vez un tubo de goma que dejaba por 2 ó 3 semanas. Y una vez retirado éste...para evitar los fracasos de sus antecesores...dilataba el nuevo conducto con bujías varias veces al día. Sentando las bases y el concepto de la necesidad de hacerlo en post operados de hipospadia, mientras se completa el tiempo de cicatrización. (Las dilataciones uretrales ya eran usadas siglos atrás, en las estenosis adquiridas por diversa etiología). Concepto que entre muchos autores, aún permanece vigente.

John P. Mettauer, fue de los primeros en sugerir que: " El organo sea liberado mediante múltiples incisiones subcutáneas". Años mas tarde en 1861, Bouisson anotaba que la incisión debía realizarse en el punto de mayor curvatura. Fueron los inicios de la liberación de chordee y/o corrección de la curvatura del pene. Y que posteriormente complementaría un siglo mas tarde en 1965, Nesbitt. Y luego hace escasos 10 años en 1999, Ross M. Decter...le diera un giro ó solución al inconveniente de acortamiento del pene...que se presenta al usar la técnica de Nesbitt.-Descargar Articulo-.

Retomando el siglo XIX, vale la pena destacar que en sus finales, se plantearon y pusieron en práctica "Grandes Logros" que han sido la base de muchas de las técnicas quirúrgicas que se usan en la actualidad, pero aún sin llegar al punto de equilibrio deseado.

LOGROS Y APORTES DE FINALES DEL SIGLO XIX [+/-]

1869:Carl Thiersch anunció que en los años 1857 y 58, había reparado la uretra de niños Epispadicos, tubulizando el plato uretral.Dandole los créditos de la técnica a su asistente August Brauser.Y publicandola años mas tarde.
Tiersch C, Uber die Entestehungsweise und operative Behandlung der Epispadie.Arch Heilkunde,10:20, 1869
Describió ademas el colgajo prepucial "en ojal" para "tapar" la superficie ventral del pene.
1874:Duplay S...refuerza y hace algunas modificaciones a la técnica de Tiersch...
Duplay S, De 1'Hypospadias perineo-escrotal et de son traitement chirurgical. Arch Gen Med.1:613:657, 1874
Logrando con esa publicación, unirse al grupo de "caminantes", tanto, que a partir de ese momento el hecho de utilizar el plato uretral para construir la uretra se le conoce como el principio de Tiersch-Duplay.Usado y modificado con resultados muy favorables, en la actual técnica de Snodgrass-T.I.P/1994.
1875:Wood J,publicó la que sería una de las técnicas de mayor aceptación y uso por los siguientes 100 años. Describió el uso de un colgajo de base meatal para construir la uretra.
Wood J,New operation for the cure of hypospadias. Med Times Gaz.1:114,1875.
Sin embargo, fueron Ombredam y Mathieu en 1932, quienes por separado...le dieron la popularidad que se merece. Siendo este último, quien dejó una huella en el camino.
Mathieu P,Traitment en un temps de 1'hypospadias balanique et juxta-balanique. J Chir(Paris)39:491,1932.
1891:Rosemberg y Landerer utilizaron el tejido escrotal para construir la uretra en los casos de hipospadias severos. Pasos que fueron seguidos en el siguiente siglo por:Lebeuf-1936.Cecil-Cup-1951 y años mas tarde por el profesor Gil-Vernet y sus descendientes, dandole múltiples usos.-Descargar Articulo-
1896:Van Hook W.A,considerado entre muchos como el precursor de los colgajos prepuciales vascularizados, como método para realizar la uretroplastia ó para cubrir defectos en la zona ventral (corpoplastia).
Van Hook W.A, A New operation for hypospadias. Am Surg.,23:378,1896.
A partir de allí, han sido muchas las técnicas que utilizan ese principio, cambiando un poco, solo el sitio y la orientación del segmento de prepucio laterodorsal a utilizar.
Cerrando el siglo XIX,Beck en 1897, propone la movilización y avance uretral,luego de la liberación y desinsercción de la misma,para tratar las hipospadias subcoronales. Conocido en la actualidad como G.U.P. Glandular Uretral Pulltrough.

NUESTRO SIGLO XX

/R.A.C.

El de Gardel... y de grandes avances de la ciencia...en donde se acortaron las distancias y el "destino" empezaba a verse bastante cerca. Durante el anterior, la uretroplastia se contentaba con dejar localizado el neomeato en las inmediaciones del glande. Quizás por ser el glande un tejido muy vascularizado...de fácil sangrado y el desconocimiento en esa época de métodos de isquemia temporal intraoperatorio.

El siglo XX se caracterizó por que el pene presentara una "apariencia mas normal", con una forma mas cónica e insistiendose en dejar el meato lo mas cercano al ápex. Iniciandose en firme aquellas técnicas complementarias que actuaban en la reconstrucción del glande y que permiten que este cubra y proteja la parte mas distal del la neouretra sin que se presenten estenosis de ese segmento.

LLEVANDO EL MEATO A LA PUNTA: GLANDULOPLASTIAS [+/-]

Tunelizar
1917:Bevan, Se le atribuye el describir la "Tunelización del Glande", mediante un objeto romo,perforaba y creaba un canal en el espesor del glande. Para luego pasar por él, la uretra recién creada. Sus inconvenientes iniciales...estenosis. Método usado por Beck, 20 años antes, en su técnica.
Bevan,A.D.:A New operation for hypospadias.(Citado por Duckett) J.A.M.A. 68,1032,1917. En esa misma publicación, Bevan explica su método para construir la uretra, revivido en 1965 por Mustarde y conocida como técnica de Bevan-Mustarde ó simplemente Mustarde.
En 1981, Hendren, introdujo módificaciones para prevenir las estenosis. Resecando una "Pastilla" en el sitio de salida/neomeato,al usar la técnica de Belt-Fuquea.
Hendren W.H.: The Belt-Fuquea for repair of hypospadias. Urol.Clin.North Am.,8:431-450-1981. Nombrada y usada por Duckett en sus publicaciones.
Triangular
1961:Devin-Horton en su publicación conjunta de su técnica en 1 solo tiempo, incorporan y explican la forma de llevar el meato al ápex y evitar las estenosis."Triangulan" el glande y realizan una meatoplastia con colgajo evitando un cierre circunferencial del mismo.
Conocido como el método de Triangulación Glandular ó "Flip-Flap".
Devin,C.J.Jr;Horton, C.E.:A one-stage hypospadias repair. J.Urol,85,166,1961
Y sus modificaciones en 1981:
Wacksman,J:Modification of the one-stage flip-flap procedure to repair distal penile hypospadias.Urol.Clin.North Am.,8:527-530,1981.
Divisiones Simples y Complejas
A lo largo del siglo XX se han descrito múltiples formas de realizar la glanduloplastia. Desde la simple bipartición del glande, con ó sin resección de una pastilla para crear un lecho a la uretra y así al arropar la misma, no la comprima.Hasta Incisiones y plastias Y-V, como la descrita por el Prof. Ahmed Hadidi-2004- en su diseño modificado del Mathieu.
Imágenes esquemáticas de Glanduloplástias

Acortando los tiempos...

En épocas anteriores en los casos severos,se necesitaban 2,3 y ... hasta mas intervenciones para lograr los objetivos. Solo hasta el año 1900, cuando Rusell describe el primer método de reparación de hipospadia en 1 solo tiempo, y que publica en el BMJ.,2:1432,1900, con el título de: Operation for severe hypospadias. El realizó una variante de la Técnica de Duplay, logrando en un solo acto operatorio: rectificar el pene, contruir la uretra y llevar un meato hasta la punta...tunelizando la última porción de uretra entre los tejidos del glande. Sin embargo, dejó una derivación "perineal" para lograr mantener secos los tejidos recien operados y en un segundo tiempo...la cierra y sustituye por una Cistostomía Suprapúbica... "uniendo" la uretra nativa con la que él había construido. Como se venian dando las cosas hasta ese momento y a la luz de los hechos, se considera que "todo lo construyó en un solo tiempo".-[1]-. Pero sus pasos no fueron seguidos de inmediato...a pesar de los grandes beneficios que ello genera. Desde entonces y hasta ahora, las técnicas quirúrgicas en 1 solo tiempo, han tenido seguidores "por épocas" y retrocesos temporales en el "camino".

Entendiendo las "Curvas", sus causas y como tratarlas...

Desde que Mettauer-1842-, Boisson-1861- y Duplay en 1874 hablaron de la incurvación del pene y su tratamiento, realizando "solo incisiones" para corregirla y enderezarlo...Se tenía el concepto de que esta, era solamente causada por hipoplasia fibrótica del cuerpo esponjoso que se encontraba distal al meato hipospádico. Posteriormente en estudios mas profundos y conocedores de la fisio-embriologia moderna, pudimos entender mejor, que existen otros elementos implicados. Y que la famosa cuerda, no era la única responsable de tener atrapado y prisionero al pene hacia delante, y que no bastaba solo con "liberarla".

Aprendimos que al realizar la ortoplastia ó desincurvación del pene, no bastaba con realizar solo incisiones del tejido fibrótico, sino que es necesario la resección completa de todos los elementos fibrosos existentes, que reposan sobre los cuerpos cavernosos de la zona ventral.

Como también aprendimos... que una vez resecada la "placa"...si existía, y lograr evidenciar la persistencia del problema, su orígen era secundario a una detención del desarrollo embrionario normal, que llevaba a una desigualdad en el crecimiento entre la porción ventral y dorsal del pene. Con lo cual, había que actuar en otras latitudes.

DE QUIEN Y QUE...HEMOS APRENDIDO A ENTENDER Y TRATAR LA INCURVACION DEL PENE [+/-]

Nos enseñaron a entenderlas...
Kaplan,G.W.;Lamm,D.L.:Embryogenesis of chordee.J.Urol.,114:769,1975.
Kaplan,G.W.;Brock,W.: The etiology of chordee. Urol. Clin.North Am., 8:383-387,1981.
De seguro que muchos, antes lo sabían... pero nunca lo habían mencionado. Y es el hecho, que muchas incurvaciones tienen un origen "cutáneo":
King,L.R:Cutaneos chordee and its implications in hypospadias.
Clin.Urol.North Am.,8:397-402,1981.
Que en las incurvaciones en ausencia de hipospadia, la gravedad del defecto depende del desarrollo de los tejidos vecinos a la uretra.
Devine,C.J.Jr.;Horton,C.E.: Chordee without hypospadias. J.Urol,110,264,1973.
A conocer realmente su grado de incurvación usando un test de erección artificial intraoperatorio,mediante la inyección intracavernosa de suero fisiológico.Repetible e indicador intraoperatorio de que el problema se ha resuelto ó no:
Gittes,R.F.;McLaughlin,A.P.:Injection technique to induce penile erection. Urology,4:473-475,1974.
En la actualidad es el método utilizado, sin embargo algunos autores proponen usar prostaglandinas(PGE1) a cambio del suero fisiológico.
8 años después se comunica...que esa erección intraoperatoria se podía mantener usando un torniquete en la base del pene.
Ossadon,F.;Ransley P.G.:Lasso torniquet for artificial erection in hypospadia. Urology 19:656,1982.
Método que en la actualidad se utiliza adicionalmente para mantener isquemia transitoria de la zona operatoria y minimizar el sangrado.
Y 9 años mas tarde...a graduar su gravedad...antes de la cirugía,usando
el test de autoretrato en erección espontanea ó de Kelami.
Kelami,A.:Urology 21-628-29,1983.
Nos enseñaron a tratarlas...
Indudablemente que cuando hablamos de como corregir una incurvación que persiste una vez resecada por completo "la cuerda"...todas las miradas, casi siempre enfocan a Nesbit.
Nesbit,R.M.:Congenital curvature of the phallus:report of three cases with description of corrective operation. J.Urol. 93:230-232,1965. Nesbit, R.M. : Operation for correction of distal penile ventral curvature with and without hypospadias. J.Urol.,97:720-722,1967. Sin embargo, muchas de esas miradas lo han hecho desde un angulo distinto dandole un matiz "un poco" diferente a lo que fue en su orígen,sin perder su tonalidad. Saalfeld en 1973 y que en 1990 Yachia la popularizó y dio su nombre, Serrate en 1989, RuizCastañe en 1993, Baskin en 1996, Decter en el 66...Upf...en el 99 con su "giro" denominado Split and Roll y muchas otras técnicas publicadas que veremos al profundizar el tema. Pero cuando los hechos ocurren lejos,muchas veces no alcanzamos a verlos ó no tenemos referencias muy claras de los mismos, pues en el siglo XIX, Syng Paysick al parecer usaba una plicatura dorsal de la albugínea similar a los descritas en el XX. Lo curioso de todo esto es que si analizamos la cronología de las publicaciones veremos que Nesbit, diseñó, uso y publicó su técnica en 1965 sin el uso de erección artificial ó ya existia y no había sido publicada?.

Buscando tejidos "No Vecinos", para construir una uretra...

El uso de "Colgajos Libres No Vascularizados", a sido motivo de discusión a través de los tiempos. Si bien, Nove-Josserand en 1897, lo empleó por primera vez, no fue sino hasta mediados del siglo XX, cuando se impulsó su uso. En sus comienzos, era utilizado como método de primera intención. Pero dado que el "injerto" para que funcione como una verdadera uretra, tiene que revascularizarse, el porcentaje de éxitos cuando era usado de primera linea no fue muy alentador. Sobre todo en sus inicios, cuando se tomaron tejidos como la piel, venas y arterias...que no estaban acostumbrados a tratar y resistir el contacto con la orina...ni mucho menos durante el periodo de cicatrización. La situación mejoró al empezar a utilizar "Tejidos Mucosos" mas afines...Mucosa Vesical u Oral. Mejores resultados se obtienen al ser usados en un primer tiempo como "Parche Ventral" y en un segundo tiempo...tubulizarlo, cuando se este seguro de que se ha revascularizado el injerto. En la actualidad se reserva su uso para aquellos casos ya operados y que han fallado, en donde no existe "tejido vecino" disponible. Como también en aquellas técnicas en 2 tiempos antes mencionada.

ALGUNOS DE LOS QUE PROMULGARON LOS COLGAJOS LIBRES EN EL SIGLO XX [+/-]

Colgajos Cutáneos
McIndoe en 1937
Young y Benjamin en 1948
Young Y Benjamin en 1949
Havens en 1954
Hinderer en 1968
Colgajos Vasculares
Tachot en 1960(Por verificar Bibliografía)
Curvelier en 1962(Por Verificar Bibliografía)
Colgajos Mucosos
Memmelar en 1947,describe el uso de mucosa vesical como injerto libre
tubulizado para la corrección de hipospadias.Como método de primera intención.
Marshall y Spellman en 1955, publican su experiencia con el injerto de mucosa vesical.Seducidos por el hecho de contar con un tejido carente de pelos, sin reacción al contacto con la orina y de una gran capacidad plástica.
Humby en 1941, pionero en el uso de mucosa oral.Aunque sus uso en el campo de la cirugía plastica tiene una historia de mas de 100 años.
Mirabett Hippolito en 1964. Modificación de la técnica de MacIndoe para el
tratamiento de los hipospadias. Tesis Doctoral-Valencia-España.
Burger en 1992
Bracka en 1995
Baskin y Duckett en 1995

Recogiendo la "cosecha" de otros arboles...en el camino.

Si algo caracterizó y diferenció al siglo 20, de los anteriores en asunto de hipospadias, fue la mejoría notable en los resultados obtenidos. Producto de los avances que se generaron en forma paralela en otros campos de la ciencia y que se fueron incorporarando al manejo integral de estos pacientes. Avances en el campo de la óptica, medicamentos, instrumental, material de suturas y una lista bastante larga tanto de insumos como de conocimientos en el cuidado pre y postoperatorio.

AVANCES DEL SIGLO XX [+/-]

Un arsenal que indudablemente ha contribuido en los resultados y en el perfeccionamiento de la cirugía del hipospadia.

2, 3 ó mas caminos diferentes...con un mismo propósito.

En toda la historia de la humanidad y en todos los campos en donde acciona el hombre, siempre han existido y existirán divergencia de criterios u opiniones. Formas distintas de hacer las cosas, pero muchas veces consiguiendose iguales objetivos. Muchos de ellos tan similares en calidad, que no encontramos argumentos valederos para afirmar ó negar, que unas sean mejores que otras. Si comparamos opiniones ó métodos a elegir, enfrentando la gravedad/grado del hipospadia y la decisión de corregirla en 1 ó 2 tiempos; La respuesta histórica no se hace esperar al elegir 1 tiempo en las formas leves y moderadas. El tema en discusión sería como hacerlo:
EN HIPOSPADIAS LEVES/MODERADAS:UN CAMINO SIN ESCALAS [+/-]

En las formas leves existen 2 corrientes que han hecho historia:
1-Movilización uretral.-G.U.P.-Glandular Uretral Pulltrough.
Beck-1898-.Belman-1977-.Waterhouse-1981-.Koff-1981-.
Consistía basicamente en liberar el meato y la uretra con su cuerpo esponjoso hasta el angulo pene-escrotal,para luego "estirar/avanzar" la uretra y pasandola por un tunel glandular...fijarla en la punta del glande.
Desde su descripción por Beck hasta 1981, era la técnica de elección para corregir casos Leves (Glandular y Coronal con uretras "moviles").
2-Meatal Advancement and Glandular Plasty Incorporate-M.A.G.P.I.-.
Su creador en 1981, J.W.Ducket.Creemos que basado en los princios de Dieffembach en 1836-38. Desde entonces se popularizó su uso en las formas Glandulares y con algunas modificaciones en las coronales.
Tanto ha sido su aceptación, que si bien en épocas pasadas muchos caminantes preferían la abstención quirúrgica en las formas leves,en la actual...dada su facildad,sencillez y buenos resultados,existen muy pocos que no se animen a caminar.
En las formas moderadas el panorama historico es como sigue:
A-Uso combinado del Plato Uretral y Colgajos Vascularizados:
Siguiendo los pasos de Wood-1875-...
La huella en el camino con este método la dejó Mathieu.
Técnica de Mathieu-M.E.B.A.F.-Meatal Based Vascularzed Flap.1932.
Acompañandola y estimulando su uso a lo largo del camino...
Hoffman-1973-.Kim y Hendren-1981-.Gonzalez y Col-1983-.Devine-1983-.
Esta técnica usa un rectángulo de la piel ventral vascularizada, proximal a la base del meato,y sin movilizar este último,levanta y afronta el colgajo suturandolo al plato incidido lateralmente en su continuidad.Tenía 2 limitantes:La incapacidad de poder desincurvar el pene por el uso del plato y uretras de diametro reducido en los platos poco profundos.La primera espero 33 años para ser solucionada por Nesbit. Y la segunda mas de 50 años para ser solucionada incorporandole parte de la Tec. Snodgrass(TIP). A pesar de ello, ha resistido el embate del tiempo.
Cuando la piel ventral a utilizar era "Muy Delgada" e inadecuada para sus uso.Hodgson-1970-, inicialmente y luego Duckett-1981-...en lugar de usar el colajo de base meatal, se idearon utilizar la mucosa interna del prepucio dorsal vascularizado y afrontarla con el plato intacto(formando:cara ventral y dorsal de la uretra respectivamente). Hodgson con un colgajo tallado longuitudinalmente y traspuesto a manera de ojal. Y Duckett lo incide en forma horizontal y traslada lateralmente hasta afrontarlo y suturarlo al plato.-Colgajo en Isla-.A mediados de los 80 y a partir de allí en publicaciones sucesivas, aparece en el escenario, T.Koyanagi...con su técnica para las hipospadias distales. Y con un diseño muy "oriental", usando un colgajo parameatal "sesgado" e incorporandolo al plato intacto, como parte de la uretra. La cual llamó OUPF-II (One-stage Urethroplasty with Parameatal Foreskin Flap).
B-Usando Colgajos mucocutáneoa Vascularizados:
Fieles seguidores del principio de Van Hook-1896-...Obviando el uso del plato y resecando la cuerda para desincurvar el pene...Bevan en 1917 y mas tarde Mustarde en 1965 usan la misma "tira de piel" vascularizada de base meatal, pero tubulizandola y pasandola por un tunel transglandular. Muy seguramente por un lado, el hecho de no utilizar el plato como parte de la uretra...y por el otro,el desconocimiento de tener que resecar una "pastilla" en el glande(Hendren-1981-)... su diametro resultaría mucho menor,saltando los inconvenientes y motivos para llevarla al olvido. Usando el tejido lateral ó dorsal redundante encontramos...A Hodgson nuevamente, esta vez sin utilizar el plato y tubulizando su colgajo vertical de la zona dorsal-Hodgson-III-. Y a Duckett nuevamente, quien de igual forma, no utiliza el plato como en su método anterior e igualmente que Hodgson,tubuliza su colgajo horizontal ó transversal de la mucosa prepucial del dorso. Bien sea solo ó acompañado-Doble Faz.1984-. Muchisimas variantes de estas 2 técnicas han sido pubicadas, entre ellas cabe destacar la de -Asopa-. Con el merito y desconocimiento de muchos...en haber antecedido en el tiempo a las mencionadas.
C-Uso exclusivo del Plato Uretral:
Aplicando el principio de Thiersh-Duplay-1869,74- en un solo tiempo...Warren T. Snodgrass-1994.T.I.P.:Tubulización e Incisión de la Placa Uretral. De descripción reciente y uso extensivo, promete ser una de las técnicas que se perpetuarán en el tiempo.
El uso de colgajos libres de multiples orígenes, suturados al plato en 1 solo tiempo ha sido otra alternativa de las tantas usadas.

Punto álgido de grandes debates y diferencias, lo representan las formas severas con incurvación "manifiesta" e incluso aspecto feminoide.Aquí, la historia entra en polémica y se discuten tanto los tiempos como las formas:
HIPOSPADIAS SEVERAS:UNOS SE HAN DETENIDO EN EL CAMINO...OTROS NO [+/-]

En los casos severos en donde el "trayecto de uretra" a construir es demasiado largo...Muchos caminantes han optado por "recorrer el camino en etapas ó trayectos":
En 2 tiempos...
Técnica de Belt-Fuqua, ideada por Belt en 1955 y popularizada despues que Fuqua publicara en 1971 y en 1973 sus resultados.En su primer tiempo, una vez liberada la cuerda,realiza una transposición de tejido dorso-ventral de igual manera que en la técnica del ojal.Para en un segundo tiempo,utilizar ese tejido para construir la uretra al mejor estilo "Mustarde". Hendren en 1981,publica una de las mayores series de casos de que se tiene conocimiento, con el uso de este método.
Ocuparon un titular en su momento y fueron abandonadas en el tiempo, técnicas como la de Dennis Brownne-1949-, Lebeuf-Cecil-Culp y tantas otras...ya mencionadas.
En la actualidad y caminando en los primeros lugares, ha tomado fuerza y aceptación en incurvaciones severas y ausencia de placa utilizable...la técnica de Bracka. En donde en un primer tiempo,retira los restos fibrosos ventrales que causan la incurvación y los sustituye por un injerto libre de mucosa oral...construyendo así, una placa. Para luego en un segundo tiempo, valerse del pricipio de Snodgrass y tubulizar la placa...en uretra y darle solución al problema.
Sin detenerse y en 1 tiempo...
Ademas de la técnica de Duckett, ya mencionada y que profundizaremos en el apartado respectivo, Existen 2 técnicas muy similares en lo que se refiere al uso de Colgajos Pediculados Parameatales. La primera de ellas, descrita por Koyanagi-OUPF-IV, en donde aprovecha 2 colgajos parameatales prolongados hasta la zona dorsal y pasandolos con su pediculo a la zona ventral los une y tubuliza para construir la uretra. La segunda, de manos de A.Hadidi en el 2003, quien usa 1 solo colgajo parameatal lateral, lo tubuliza y rota para llevarlo de uretra a la linea media. Ambas...evitan el uso de anastomosis T-T usada por Duckett. Y Descrita en 1994, queremos hacer hincapié en la técnica de Snodgrass, que si bien, no hay dudas de sus buenos resultados en los casos leves y moderados. Genera algunas inquietudes en los severos, por su "incapacidad relativa" de manejar el tema de la cuerda. Sin embargo, este tópico y sus soluciones serán tratados en la sección de Técnicas Quirúrgicas.
La historia aquí, ha llegado a un punto en donde 2 autores: W.Snodgrass y A.Bracka, verdaderos "prisioneros de su profesión" y que en apariencia y a luz de los hechos dan soluciones "distintas en el tiempo"...pero caminan "juntos" en pro de un mismo propósito...liberarse y liberarnos del problema.

SIGLO XXI...UN NUEVO TRECHO POR RECORRER...

Si damos una mira a todo lo dicho hasta aquí, y vemos como muchos conceptos, principios e incluso técnicas completas "van y se regresan en el tiempo"...dandonos la sensación que durante estos 19 siglos de historia, estuviesemos "caminando en circulos", no siendo así. Es solamente, que nos ha tocado recorrer un camino "lleno de curvas" y que cada uno de sus actores ó caminantes a puesto su grano de arena y cemento firme para enderesarlas y lograr construir el resto del camino.

! Hemos Avanzado !...pero aún falta.

Las lineas actuales de investigación intentan darle un vuelco al asunto. Por un lado los estudios se centran en la Ingeniería Tisular y cultivo de tejidos homólogos, con algunos éxitos publicados -*-. Profundizando en el tema encontramos al grupo de Boston, liderado por el Doctor Atala y al grupo de la Fundació Puigvert en Barcelona, liderado por el Doctor Jose Maria Garat.-*-.

Y por el otro lado con un Enfoque molecular y endocrinológico, basados en los llamados Disruptores Endocrinos-*-, como además en sus causas genéticas...para de esa manera... manipulando las mismas, lograr prevenir y erradicar las hipospadias...cual vacunación y no tener que lidiar con tan complejo tema.

Caminante no hay camino...Se hace camino al andar.

OTRAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS [+/-]

1-HIPOSPADIAS MASCULINO.ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO.
F.Garcia Ibarra,F.Stornell Moragues,A.Beamud Gomez,A.Martinez Verduch.
Tema monográfico.LIV Congreso Nacional de Urología.Toledo,28-31 d3e Mayo 1989.
2-HISTORIA DE LA UROLOGIA-http://www.urologiaaldia.com.ve/
Dr. Julio César Potenziani Bigelli-Marzo-2.006.
3-HYPOSPADIAS SURGERY.An Illustrate Guide.Thiersch-Duplay Principle.
A.T.Hadidi,A.F.Azmy. Editors.